Una correcta historia clínica es la base sobre la que descansan futuras actuaciones y eje fundamental de una correcta asistencia.

En la historia clínica en el 100% de los enfermos deberán constar:

Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Fecha diagnóstico del tumor por confirmación histológica
Tratamientos previos

El proceso asistencial en el Servicio de Oncología Médica seguirá siempre las siguientes pautas:

Los enfermos deberán contar con una exploración física completa en el 100% de los casos con descripción de:

Áreas ganglionares
Descripción del tumor primitivo
Localización y tamaño del tumor
Capacidad física, según escalas de Karnofsky y/o ECOG

Antropometría (peso, talla, superficie corporal)

Se debe confirmar la existencia del informe Anatomo-Patológico en la historia. No se debe tratar nunca a un paciente sin informe anatomopatológico (salvo excepciones como hepatocarcinoma diagnosticado en pacientes de alto riesgo en seguimiento en las que se debe documentar la base del diagnóstico)..

Descripción detallada de morfología y topografía del tumor en el diagnóstico (por ejemplo, adenocarcinoma de ciego,(en lugar de cáncer de colon) adenocarcinoma de antro gástrico,(en lugar de cáncer de estómago)..

Estadificación clínica, TNM o el sistema de estadificación aceptado que corresponda (i.e Ann Arbor u otros específicos) en todos los pacientes al diagnóstico y el patológico en los que sea posible

Fechas de diagnóstico y de primera visita en oncología deben constar siempre.

Debe existir un “Plan de Actuación” siempre en la primera visita (o condicionado a pruebas en siguientes), que permita de una manera rápida identificar el objetivo y plan inicial del tratamiento, que disminuya posibles errores futuros.

Hoja de Bienvenida al Paciente. Se entregará en la primera visita.

Debe evitarse el empleo de siglas tanto en la descripción de la enfermedad como en la exploración y los datos complementarios; si en algún se considera necesario su empleo, deben usarse siglas estandarizadas para que puedan ser interpretadas debidamente por la persona que las lea. No se deben emplear siglas de invención personal.

En los casos de pruebas analíticas alteradas se recomienda poner el valor correspondiente seguido, entre paréntesis del rango de valores normales en nuestro hospital.

Todos los pacientes oncológicos tendrán claro qué personal de la plantilla del servicio ha sido el responsable de la decisión tomada sobre su caso.

Al atender a un paciente, el miembro del servicio que en ese momento se dirija a él por primera vez se identificará convenientemente.