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a) Glóbulos rojos o hematíes: Su función es transportar el oxígeno a los tejidos a través de la hemoglobina que contienen. La quimioterapia puede producir disminución de éstos, lo que se conoce como anemia. Los síntomas de la anemia dependerán de su grado (cansancio o astenia, palidez de las mucosas, fatiga o disnea.. y en casos más graves insuficiencia cardíaca)
b) Glóbulos blancos o leucocitos: Son las comúnmente conocidas como las "defensas" del organismo. Existen distintos tipos de glóbulos blancos:
-Neutrófilos o segmentados: protegen de la mayoría de las infecciones
-Linfocitos B: producen anticuerpos destruyendo gérmenes específicos
-Linfocitos T: atacan los gérmenes y activan otras células para participar en la respuesta defensiva.
La disminución de los glóbulos blancos dará lugar a la leucopenia
c) Plaquetas: Actúan evitando el sangrado al formar coágulos. La quimioterapia puede producir disminución de plaquetas, lo que se conoce como plaquetopenia o trombopenia, la cual predispone a mayor riesgo de hemorragias.
Cuando disminuyen las 3 series de células sanguíneas (glóbulos rojos, blancos y plaquetas), se conoce con el nombre de aplasia medular.
La mielotoxicidad, al igual que muchas toxicidades producidas por el tratamiento quimioterápico se clasifican en grados (tabla 21.1)
• ANEMIA
Es una toxicidad muy frecuente. Se define como disminución de los niveles de Hb por debajo de 12 g/ dl.
La incidencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterápico va a depender de diversos factores tales como:
-Tipo y dosis de quimioterápico utilizado
-Tipo de tumor (más frecuente en linfomas, pulmón, ovario, genitourinario)
-Edad y comorbilidades asociados del paciente
La clínica va a depender del grado de severidad y la velocidad de instauración (cuanto más rápido se instaure la anemia, peor tolerancia a ésta): cansancio o astenia, palidez mucocutánea, cefalea, insuficiencia cardíaca, incluso angina de pecho en casos muy severos de anemia
Tratamiento de la anemia:
En el tratamiento de la anemia del paciente con cáncer podemos administrar dependiendo del grado de severidad de la anemia y de la sintomatología del paciente:
a) Transfusiones de sangre:
Son muy efectivas y tienen un efecto rápido en la subida de la Hemoglobina y en el control de los síntomas. Entre sus aspectos negativos está la corta duración de su efecto y los posibles riesgos asociados a su empleo (infecciones víricas o reacciones inmunes)
b) Eritropoyetina (EPO):
Es una hormona sintetizada de forma fisiológica mayoritariamente en el hígado y en menor cantidad en el riñón. Su función es la estimulación de las células progenitoras de la médula hematopoyética para la producción de glóbulos rojos.
En pacientes con cáncer existe una producción de EPO endógena insuficiente. Su utilización exógena permite disminuir el número de transfusiones.
Tiene un efecto de subida de hemoglobina más lento. Se suele utilizar en pacientes con Hb en torno al 10. Antes de su utilización el médico debe descartar el déficit de hierro, ácido fólico y vitaminas..
El uso de eritropoyetina también puede tener como efectos secundarios cefalea, trombosis, hipertensión arterial.
• NEUTROPENIA
La neutropenia es el descenso del número de neutrófilos en sangre por debajo de 1500 células/mm3.
Existen distintos grados (ver tabla de arriba en el apartado anterior) .
Como ya hemos descrito anteriormente, los neutrófilos participan en la defensa del organismo contra infecciones, por lo que la neutropenia conlleva un riesgo aumentado de infecciones.
Se denomina neutropenia febril a la existencia de fiebre (temperatura igual o superior a 38.5º C durante más de una hora) y un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 mm3. Constituye un urgencia oncológica que requiere realización de pruebas (como Rx de tórax, análisis de sangre, analisis de orina, etc.. y administración de antibiótico de forma ambulatoria (si se administra vía oral) o ingreso hospitalario (si dependiendo de los criteros de gravedad requiere tratamiento antibiótico intravenoso).
• Existen distintos factores que van a determinar el riesgo de infección cuando el recuento de neutrófilos es bajo: tipo de cáncer, tipo e intensidad de la quimioterapia, edad mayor de 60 años, enfermedades concomitantes, sexo femenino, mal estado nutricional, neutrófilos por debajo de 100, trasplante de células madre reciente, insuficiencia renal o hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La recomendación generalizada en general para todos los pacientes con quimioterapia se resume en la siguiente frase: Si fiebre de más de 38ºC, hay que tomar un antipirético (paracetamol, ibuprofeno, metamizol ... ) si tras 6-8 horas vuelve a subir la fiebre, hay que acudir a urgencias para realizar las pruebas pertinentes.
Tratamiento de la neutropenia:
En el tratamiento de la neutropenia se utilizan los factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF), que están indicados e las siguientes situaciones:
a. Profilaxis Primaria
En pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o en aquellos que en caso de desarrollarla tienen riesgo de presentar complicaciones severas (edad avanzada, tratamientos previos, mal estado general).
b. Profilaxis secundaria
Se realiza en pacientes que desarrollaron neutropenia febril en ciclos previos.
c.En la neutropenia febril se usan junto con el tratamiento antibiótico en pacientes en los que se prevea una alto riesgo de complicaciones asociadas a la infección y tengan factores de mal pronóstico.
• Los factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) se utilizan a dosis de 5 m/ Kg/ día por vía subcutánea, 24-72 horas después de finalizar el ciclo de quimioterapia. Se suele mantener el tratamiento hasta que se alcanza un recuento de neutrófilos suficiente.
• Además, en el caso de la neutropenia febril, habrá que administrar tratamiento antibiótico. En el caso de diagnosticarse el foco de infección (ejemplo una neumonía, una infección de orina, etc) se pondrá el antibiótico para cubrir dicho foco. En el caso de no poder determinarse el foco de la infección hay que administrar un tratamiento antibiótico de amplio espectro.
Consejos para pacientes con neutropenia
- Evitar el contacto con personas con infecciones activas o resfriados, hasta que la cifra de neutrófilos se recupere
- Lavar la boca y cepillar los dientes con suavidad 3 o 4 veces al día
- Mantener limpia la piel (usar jabones neutros)
- Lavar las manos antes de las comidas y tras ir al baño
- Evitar el contacto con heces de animales
- Acudir a urgencias si presenta fiebre de 38ºC o escalofríos o tiritonas o síntomas de infección de algún órgano.
• TROMBOPENIA
La trombopenia o plaquetopenia es la disminución del número de plaquetas en sangre por debajo de 100.000 (ver en el apartado anterior los grados de trombopenia). Su principal complicación es el riesgo de hemorragia que puede llegar a ser muy grave, aunque por lo general no se producen complicaciones hemorrágicas importantes con recuentos superiores a 20.000 plaquetas/litro.
Las hemorragias pueden ocurrir a cualquier nivel: epistaxis o sangrado por la nariz, vómitos de sangre o hematemesis, melenas, hematomas, hemorragias intracraneales, etc...
Tratamiento de la trombopenia
El único tratamiento efectivo de la trombopenia inducida por quimioterapia es la transfusión de plaquetas. Hay que tener cuenta que la vida media de las plaquetas es muy corta, por lo que el efecto de la transfusión de plaquetas es sólo transitorio.
Indicaciones de transfusión de plaquetas:
-Pacientes con leucemia aguda o transplante de médula ósea y:
-Plaquetas < 10 x 109/l
-10- 20 x 10 9/l si existe sangrado, fiebre, mucositis severa, anormalidades de la coagulación, hiperleucocitosis.
-Si existe urgencia quirúrgica o es necesario realizar procedimientos diagnósticos invasivos se realizará transfusión profiláctica si la cifra es <50.000/l.
Consejos para pacientes con trombopenia
1. Evitar el riesgo de traumatismos o heridas.
2. Precaución con las maquinillas de afeitar.
3. Evitar el estreñimiento.
4. Aumentar la ingesta de líquidos para una correcta hidratación.
5. Emplear cepillos de dientes suaves.
6. Evitar el empleo de enemas, supositorios y laxantes potentes.
7. Emplear protectores gástricos (sobretodo si tiene prescritos antiinflamatorios).
8. En caso de hemorragia nasal, presionar con los dedos en la punta de la nariz y permanecer con la cabeza hacia arriba, hasta que ceda, si persiste acudir a urgencias.
