DISFUNCIÓN GONADAL EN MUJERES Y HOMBRES

Se denominan gónadas a los ovarios de las mujeres y los testículos de los hombres.

• Con respecto a la disfunción gonadal en mujeres (o alteración de la función de los ovarios), cabe destacar:

a) Amenorrea transitoria: es la ausencia de menstruación por un periodo igual o superior a 6 meses; siendo su duración variable (meses-años). Es independiente de la edad y en su aparición influye el tratamiento quimioterápico administrado pero también el estrés, la malnutrición,...

b) Amenorrea permanente o menopausia: Ausencia de menstruación durante un periodo de tiempo superior a 12 meses de manera irreversible. Tienen más probabilidad de producirse en aquellas mujeres que en el momento de recibir la quimioterapia ya están cercanas a la edad de la menopausia fisiológica.

• Con respecto a la disfunción gonadal en los varones (o alteración de la función testicular), la quimioterapia puede producir alteraciones en la función testicular (entre ellas la producción de espermatozoides) con la consecuente infertilidad o disminución de la fertilidad, la cual puede ser transitoria o permanente. Este tema de la infertilidad será tratado más adelante en el apartado correspondiente.

Además, se pueden producir como consecuencia del tratamiento quimioterápico alteraciones genéticas de los espermatozoides, aunque en el caso de los varones que recuperan su fertilidad y tienen descendencia tras la curación del cáncer, no se ha demostrado mayor tasa de malformaciones congénitas en los hijos de estos pacientes.

• INFERTILIDAD EN VARONES
Uno de los efectos secundarios que suele preocupar a los pacientes jóvenes y que se pueden producir por el tratamiento con quimioterapia es la esterilidad o infertilidad (transitoria o permanente) definida como la incapacidad de concebir tras 1 año de relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos

• Por otro lado, es importante señalar que un porcentaje no despreciable de pacientes van a presentar problemas de esterilidad previos al comienzo de la quimioterapia, debido a la enfermedad en sí misma, aspecto que se desarrollará posteriormente.

Factores que influyen en la aparición de esterilidad en los varones
Por un lado, en determinados tipos de cáncer, es sabido que hasta el 30% de los pacientes pueden presentar esterilidad previo al inicio del tratamiento quimioterápico de origen multifactorial. Entre estos factores se incluye la fiebre, el estado general, factores psicológicos y factores inmunológicos. Además, existe una asociación entre la presencia de los denominados síntomas B (fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna) y mala calidad del semen, de forma que los pacientes más sintomáticos van a tener mayores problemas de infertilidad.

Por otro lado, la disfunción testicular puede ser un efecto adverso después del tratamiento. Se sabe que la espermatogénesis postratamiento en los pacientes que sobreviven al cáncer depende del tipo de fármacos quimioterápicos utilizados (tabla 19.1), dosis de quimioterapia, si han recibido RT sobre los testículos y el tiempo transcurrido desde el tratamiento.

• Importancia de la esterilidad en pacientes con cáncer
Las evidencias disponibles sugieren que la preservación de la fertilidad es de gran importancia para muchos pacientes diagnosticados de cáncer, y la infertilidad producida por el tratamiento oncológico se asocia con un gran distrés psicosocial. La mayoría prefiere tener hijos biológicos, a pesar del temor a los posibles defectos congénitos relacionados con el tratamiento oncológico previo, la ansiedad relacionada con la esperanza de vida del progenitor con cáncer o el riesgo de desarrollar cáncer en la descendencia.

A continuación se describen los métodos posibles para preservación de la fertilidad en varones:
1. Criopreservación de semen: Es la congelación de esperma obtenido a través de masturbación. Es el método de preservación de fertilidad masculina más establecido
2. Criopreservación de esperma recogido por métodos alternativos: Congelación de esperma obtenido a través de apiración testicular, extracción mediante electroeyaculación bajo sedación o de muestra urinaria postmasturbación.
3. Protección gonadal durante el tratamiento radioterápico: Consiste en reducir las dosis de radiación recibida por los testículos
4. Criopreservación de tejido testicular: congelación de tejido testicular o células germinales y reimplantación tras el tratamiento. No está aprobado en humanos.
5. Supresión hormonal testicular mediante análogos o antagonista de la homona liberadora de gonadotropinas (GnRH): Empleo de terapias hormonales para proteger el tejido testicular durante el tratamiento quimio o radioterápico. Todavía no demostrada la efectividad de este método (en fase experimental)

• INFERTILIDAD EN MUJERES
Al igual que ocurre en los varones, la fertilidad en las mujeres puede alterarse de forma permanente o transitoria. Además, en el caso de la fertilidad femenina puede estar comprometida a pesar del mantenimiento o reanudación del ciclo menstrual.

En las mujeres, el riesgo de infertilidad estará en relación con distintos factores (tabla 19.2):
1. Tipo de cáncer
2. Alteraciones anatómicas
3. Alteraciones de la vascularización
4. Efecto directo del tratamiento sobre la disminución del número de folículos primordiales, alteraciones del ciclo hormonal, alteración del funcionamiento de ovarios, trompas de Falopio, útero o cérvix.

A continuación se describen los métodos de preservación de la fertilidad en mujeres:

1.Criopreservación de embriones
Consiste en la recolección de ovocitos seguida de la fertilización in vitro y congelación de los embriones para un uso posterior. Es la técnica más utilizada y segura para la preservación de la fertilidad en mujeres. Consiste en estimulación ovárica 10-14 días de desde el comienzo del ciclo menstrual. Es un procedimiento quirúrgico ambulatorio.
Requiere donante de esperma

2. Criopreservación de ovocitos
Es la recolección y congelación de ovocitos no fertilizados. Es un método en investigación, todavía no instaurado en la practica clínica. Requiere 10-14 días de la estimulación ovárica desde el comienzo del ciclo menstrual

3. Criopreservación ovárica y transplante
Consiste en la congelación del tejido ovárico para la reimplantación después del tratamiento contra el cáncer. Es un tratamiento en investigación
Contraindicado cuando el riesgo de afectación ovárica por el cáncer es alto.

4. Protección gonadal durante la radioterapia
Consiste en reducir la dosis de radiación recibida por los órganos reproductores
Solo posible en campos de radiación seleccionadas y según la anatomía.

5. Transposición ovárica (ovariopexia)
Consiste en trasladar quirúrgicamente los ovarios fuera del campo de radiación. En estudios de cohortes amplios, y series de casos se obtienen aproximadamente un 50% de éxitos debido a alteraciones del flujo sanguíneo ovárico y dispersión de la radioterapia. La transposición debe realizarse antes de la radioterapia para impedir el regreso de los ovarios a su posición inicial. Puede necesitar reposición o fecundación in Vitro.

6. Cervicectomia
Técnica quirúrgica para extirpar el cuello uterino que deja intacto al útero.
Limitado a cáncer de cérvix precoz, no hay evidencia de tasas de recaída mayores en pacientes bien seleccionadas. Se debe realizar en centros con personal altamente cualificado

7) Otras cirugías ginecológicas conservadoras
Minimización del tejido sano resecado.
Se debe realizar en centros con personal altamente cualificado

8) Supresión hormonal ovárica mediante análogos o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
Uso de tratamientos hormonales para proteger el tejido ovárico durante el tratamiento oncológico. Este tratamiento se basa en que se sabe que los tratamientos quimioterápicos realizados prepuberalmente por procesos oncológicos no suelen impedir la instauración posterior de la función ovárica normal. Con esta base, se ha investigado la posibilidad de utilizar fármacos como los análogos o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas con el objetivo de suprimir la actividad ovárica durante los tratamientos quimioterápicos.
Es un tratamiento todavía en investigación

Recomendaciones sobre infertilidad en hombres y mujeres con cáncer
Todos los pacientes con cáncer en edad reproductiva deben ser informados de la posibilidad de realizar técnicas para la preservación de la fertilidad, ofreciendo esta orientación en las conversaciones iniciales, y teniendo en cuenta los siguientes puntos:
*El cáncer y los tratamientos oncológicos varían en la probabilidad de producir infertilidad. Factores individuales como la enfermedad, la edad, el tipo de tratamiento y la dosis, así como problemas de fertilidad y/o tratamientos de fertilidad previos al diagnóstico y tratamiento del cáncer deben tenerse en cuenta a la hora de informar y aconsejar a los pacientes.
*Aquellos pacientes interesados en técnicas de preservación de la fertilidad deberían considerar esta opción tan pronto como sea posible con el fin de optimizar los recursos y obtener mejores resultados. Algunos tratamientos en la mujeres son dependientes del ciclo menstrual y solo pueden ser iniciados a intervalos mensuales. Todo ello solo puede realizarse con un trabajo coordinado con los servicios de ginecología implicados en técnicas de reproducción.
*Los métodos con mayor probabilidad de éxito son la criopreservación de esperma en los hombres y la congelación de embriones en las mujeres. La cirugía conservadora, la transposición ovárica o la supresión ovárica previa al tratamiento son métodos útiles para la preservación de la fertilidad en situaciones seleccionadas. En estos momentos otras técnicas deben considerarse experimentales.

*Importancia de tomar medidas de anticoncepción durante el tratamiento quimioterápico y meses después para evitar la posible teratogenicidad sobre el embrión/feto derivado del tratamiento quimioterapico.

*El tratamiento de la infertilidad se asocia frecuentemente con distrés psicosocial, por lo que es beneficioso remitir a equipos especializados a aquellas personas con distrés moderado.

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